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洗腎病人的血管通路
整形外科主治醫師 陳杰峰

  整形外科專科醫師,因為擅長做顯微血管接合手術,因此也為洗腎病人做血管通路。

  洗腎病人的靜脈,為了能承受洗腎長期的穿刺,做為血液透析的永久通路,利用外科手術的方法,將動脈及靜脈接連,並使動脈血流向靜脈血。如此一來,靜脈受到動脈血量的衝擊,管壁變厚,管腔變大,而形成動靜脈廔管,最常被選擇的位置是前腎。因為此種血管通路是每一位接受長期洗腎病人所必須具備的,所以要視病人的情形,選擇自體動靜脈?管或是人工移植廔管,抑或體外動靜脈分流導管。而其特點分敘如下:

一、自體動靜脈廔管:
    因為感染率低,使用壽命長(至少三年以上),所以是目前使用最廣泛的永久性血
  管通路。其位置的選擇原則,是以非慣用側之上肢末端為佳,優點是:在透析過程中,
  慣用手仍可自由運動。臨床上最常用的位置是連接橈動脈及頭靜脈。因這是Brescia及
  Cimino 在一九六九年所創,故亦稱Brescia-Cimino fistula 。此一原理是動靜脈相連
  接後,靜脈受到動脈血的衝擊,使得管壁變厚,管腔變大,血流量大增,此時管壁即能
  承受血液透析穿刺針長期不斷地穿刺,而不造成損壞,這過程稱為「動脈化」
  (Arterialization)。手術採局部麻醉,術後抬高肢體可預防及減輕水腫。二 ~ 三天後
  行握球運動,則可促進血流量,加速?管靜脈的膨脹及管壁的增厚。
  自體動靜脈廔管的併發症約5%,詳列如下:
  1.血栓
  2.動脈竊血症侯群(Arterial Steal Syndrome)
   因過量的動脈血被引流到廔管內,末梢供血量減低,造成缺血狀態。常發生在病人本
   身血管有病變,如:糖尿病人或患有粥狀動脈硬化的血管者。
  3.感染
  4.血管瘤形成
  5.手的靜脈高血壓

二、人工移植廔管:
    
當病人的血管本身條件欠佳,且會影響透析時之血流量時,就必須利用外來的管路
  取代永久性自體動靜脈廔管。移植導管常用的安置方法有兩種,一是直線狀導管,另一
  則是環狀導管。原則上,以非慣用之前臂遠心端為首先考慮位置,最常採用的位置是前
  臂的橈動脈到肱內靜脈。
  人工程植廔管的併發症:
  1. 血栓:常見於血管與移植血管的接頭上。
  2. 感染
  3. 動脈瘤

三、體外動靜脈分流導管:
  因為只能維持數個月至一年,又有感染之虞,故為最後血管通路的選擇。
  * 動靜脈廔管的自我照顧及維修:
  1.隨時檢查動靜脈廔管是否通暢。用手觸摸,有咻咻的震顫聲(thrill)。
  2.按摩血管:由遠至近,順靜脈?管血流方向按摩血管,每天約三十分鐘
  3.熱敷血管:以約40-42度熱敷,切記溫度不可過高。
  4.避免施壓於廔管處:如佩帶飾品、手鐲,穿袖子太緊的衣服,或以手臂當枕頭皆不宜
  5.減少廔管阻塞狹窄的形成,如避免抽煙、喝酒,維持血壓穩定及有效的控制糖尿病
  6.握球運動,以接受廔管的肢體,手握橡皮球5秒放鬆5秒,每次做15到30分鐘。
  7.透析當日注意事項:拔針後,尚未止血,禁作握球、按摩、熱敷等動作,以避免出血
   。洗澡時,避免沾濕針孔,並隨時檢查廔管是否通暢。發現出血不止或栓塞時,立即
   到急診治療。

    永久性的導管使用壽命雖然和病人體質及基本疾病有關,但病人平時的維護及醫護
  人員的穿刺習慣亦影響甚鉅。所以平時的維護,使感染及阻塞等併發症發生率降到最低
  ,是當前努力及改善的目標。